SELAMAT DATANG

TERIMAHKASIH sudah mampir berkunjung di blog ini...
blog ini saya tulis untuk berbagi pengetahuan terutama untuk bidang Kesehatan Keperawatan karena saya berkecimpung di dunia pendidikan keperawatan,beberapa adalah artikel adalah saduran dari bahan makalah juga tulisan ringkas dari bahan kuliah...
SEMOGA BERMANFAAT

Kamis, 16 Juni 2011

ASUHAN KEPERAWATAN COMBUTIO


LUKA BAKAR
 
A. Definisi
Luka bakar adalah :
1.      Luka yang unik di antara bentuk-bentuk luka lainnya karena luka tersebut meliputi sejumlah besar jaringan mati (eschar) yang tetap berada pada tempatnya untuk jangka waktu yang lama. (Bruner & Suddarth)
2.      Perlukaan pada daerah kulit dan jaringan epitel lainnya. (Donna,1991).
3.      Perlukaan yang disebabkan karena kontak atau terpapar dengan zat-zat termal, kimia, elektrik, atau radiasi yang menyebabkan luka bakar. (Luckman & Sorensen, 1993)

B. Etiologi
Luka bakar dapat disebabkan :
  • Listrik : Voltase aliran, listrik, petir.
  • Thermal : api, air panas, kontak dengan objek panas, berjemur, sinar ultraviolet (luka bakar karena sinar matahari).
  • Kimia : acid (asam), korosi, alkalis
  • Radiasi 

C. Anatomi Fisiologi
         Kulit adalah organ tubuh terluas dan terbesar yang menutupi otot, tidak hanya berfungsi sebagai sawar mekanis antara lingkungan eksternal dan jaringan di bawahnya, tetapi secara dinamis juga terlibat dalam mekanisme pertahanan dan berbagai fungsi penting lain. Kulit berfungsi sebagai pelindung tubuh dan berbagai trauma ataupun masuknya bakteri, kulit juga mempunyai fungsi utama reseptor yaitu untuk mengindera suhu, perasaan nyeri, sentuhan ringan dan tekanan, pada bagian stratum korneum mempunyai kemampuan menyerap air sehingga dengan demikian menceegah kehilangan air serta elektrolit yang berlebihan dan mempertahankan kelembaban dalam jaringan subkutan.
         Tubuh secara terus-menerus akan menghasilkan panas sebagai hasil metabolisme makanan yang memproduksi energi, panas ini akan hilang melalui kulit, selain itu kulit yang terpapar sinar ultraviolet dapat mengubah substansi yang diperlukan untuk mensintesis vitamin D. Kulit tersusun atas 3 lapisan utama yaitu epidermis, dedrmis dan jaringan subkutan.
a)Lapisan epidermis
Terdiri dari banyak lapisan sel epitel. Lapisan epidermis di bagian dalam terdiri dari sel-sel yang berbentuk kubus yang hidup dan cepat membelah diri, sementara sel-sel di lapisan luar mati dan menggepeng. Epidermis tidak mendapat pasokan darah langsung. Sel-selnya hanya mendapat makanan melalui difusi nutrien dari jaringan pembuluh di dermis di bawahnya. Sel-sel yang baru terbentuk di lapisan dalam secara terus-menerus mendorong sel-sel yang lebih tua mendekati permukaan dan semakin jauh dari pasokan makanan. Lapisan epidermis ini terdiri atas :
-          Stratum korneum, selnya sudah mati, tidak mempunyai inti sel, inti selnya sudah mati dan mengandung keratin, suatu protein fibrosa tidak larut yang membentuk barier terluar kulit dan mempunyai kapasitas untuk mengusir patogen dan mencegah kehilangan cairan berlebihan dari tubuh.
-          Stratum lusidum, selnya pipih, lapisan ini hanya terdapat pada telapak tangan dan telapak kaki.
-          Stratum granulosum, stratum ini terdiri dari sel-sel pipi seperti kumparan, sel-sel tersebut terdapat hanya 2-3 lapis yang sejajar deengan permukaan kulit.
-          Stratum spinosum / stratum akantosum. Lapisan ini merupakan lapisan paling tebal dan terdiri dari 5-8 lapisan. Sel-selnya terdiri dari sel yang bentuknya poligonal (banyak sudut dan mempunyai tanduk).
-          Stratum basal / germinatum. Disebut sebagai stratum basal karena sel-selnya terletak di bagian basal/ basis, stratum basal menggantikan sel-sel yang di atasnya dan merupakan sel-sel induk.
b)      Lapisan dermis
Adalah lapisan jaringan ikat yang mengandung banyak serat elastin (untuk peregangan) dan serat kolagen (untuk kekuatan), serta sejumlah besar pembuluh darah dan ujung-ujung saraf khusus. Pembuluh darah dermis tidak hanya memasok darah ke dermis dan epidermis, tetapi juga berperan penting dalam mengatur suhu. Reseptor-reseptor di ujung perifer serat saraf aferen di dermis mendeteksi tekanan, suhu, nyeri, dan masukan somatosensorik lainnya. Lapisan dermis terbagi atas 2 yaitu:
-          Bagian atas, pars papilaris (stratum papilaris), lapisan ini berada langsung di bawah epidermis dan tersusun dari sel-sel fibroblas yang menghasilkan salah satu bentuk kolagen.
-          Bagian bawah, pars retikularis (stratum retikularis), lapisan ini terletak di bawah lapisan papilaris dan juga memproduksi kolagen.
Dermis juga tersusun dari pembuluh darah serta limfe, serabut saraf, kelenjar keringat serta sebasea dan akar rambut.
c)Jaringan Subcutan atau hipodermis.
Merupakan lapisan kulit yang terdalam. Lapisan ini terutamanya adalah jaringan adipose yang memberikan bantalan antara lapisan kulit dan struktur internal seperti otot dan tulang. Jaringan subcutan dan jumlah deposit lemak merupakan faktor penting dalam pengaturan suhu tubuh.

D. Patofisiologi
            Luka bakar disebabkan karena terpapar panas, radiasi, bahan kimia dan listrik. Sehingga terjadi pengalihan dari suatu sumber panas kepada tubuh. Akibat adanya rangsangan tersebut maka terjadi kehilangan barier kulit sehingga menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan, dan berlanjut kerusakan termoregulasi. Kehilangan barier kulit ini juga menimbulkan respon inflamasi yang kemudian terjadi pelepasan makrofag, karena makrofag ini adalah berperan untuk pertahanan yang penting yang mencakup fagositosis serta respon imun maka terjadi reaksi antigen-antibodi, lalu dari reaksi tersebut terjadi pelepasan tromboplastin dan fibrinogen sehingga terjadi trombus, iskemia, dan nekrosis.
            Setelah cecedera termal, terjadi kenaikan nyata pada tekanan hidrostatik kapiler pada jaringan yang cedera, disertai peningkatan permeabilitas kapiler, hal inii mengakibatkan perpindahan cairan plasma intravaskular menembus kapiler yang rusak karena panas dalam daerah interstitial (mengakibatkan edema). Kehilangan plasma dan protein cairan ini mengakibatkan kebocoran cairan dan elektrolit , kemudian berlanjut pembentukan edema tambahan pada jaringan yang terbakar dan ke seluruh tubuh. Kebocoran ini  yang terdiri atas natrium, air dan protein plasma diikuti penurunan curah jantung, maka terjadilah penurunan perfusi pada organ besar seperti aliran darah ke ginjal menurun yang akhirnya menyebabkan asidosis metabolik, aliran darah gastrointestinal menurun akibat resiko ileus, begitu pula aliran darah tidak lancar yang jika tidak segera diatasi menyebabkan nekrosis.

Klasifikasi dari luka bakar menurut tingkat keparahan :
1. Luka bakar minor
·         Cedera deengan ketebalan parsial dengan LPTT < 15% pada orang dewasa atau LPTT 10% pada anak-anak, atau cedera ketebalan penuh dengan LPTT < 2% yang tidak disertai dengan komplikasi apa pun.
·         Tidak mengenai mata, telinga, wajah, tangan , kaki, dan perineum.
·         Tidak mengalami cedera sengatan listrik.
·         Tidak ada komplikasi
·         Pasien dibawah 60 tahun dan tidak mempunyai jantung kronik, pernafasan dan gangguan endokrin.
·         Biasanya pasien berobat jalan tetapi setiap 48 jam sampai resiko infeksi menurun harus diperhatikan.
2. Luka bakar modedrate / sedang
  • Cedera ketebalan parsial dengan LPTT dari 15%- 25% pada orang dewasa atau LPTT dari 10%-20% pada anak-anak atau cedera ketebalan penuh dengan LPTT < 10% yang tanpa disertai komplikasi lain.
  • Tidak mengenai mata, telinga, wajah, tangan , kaki, dan perineum.
  • Tidak mengalami cedera sengatan listrik.
  • Tidak ada komplikasi
  • Pasien dibawah 60 tahun dan tidak mempunyai jantung kronik, pernafasan dan gangguan endokrin.
  • Pasien dapat diobati di RS dengan kondisi rata-rata yang memiliki fasilitas dan pegawai yang sesuai.

3. Luka bakar mayor
  • Cedera ketebalan parsial dengan LPTT > 25% pada orang dewasa atau LPTT > 20% pada anak-anak atau cedera ketebalan penuh dengan LPTT 10% / lebih besar.
  • Luka bakar mengenai tangan, wajah, mata, telinga, kaki dan perineum..
  • Cedera inhalasi
  • Cedera sengatan listrik
  • Luka bakar yang berkaitan dengan masalah-masalah ringan seperti cedera pada jaringan lunak, fraktur,trauma lainnya/ masalah-masalah kesehatan lain yang sudah ada sebelumnya.
  • Pasien dengan cedera ini harus dirawat di Unit Luka Bakar / Pusat perawatan luka bakar.

Klasifikasi luka bakar menurut kedalaman :
1. Derajat I
Ø  Penyebab                     : semburan / sengatan matahari, semburan cahaya dengan intensitas rendah.
Ø  Lapisan kulit               : epidermis
Ø  Tanda dan gejala         : gatal, hiperestesia, supersensitif, nyeri bila kena dingin.
Ø  Penampilan luka          : merah, edema minimal / tidak edema
Ø  Penyembuhan              : sembuh spontan dalam 1 minggu, kulit terkelupas.
2. Derajat II
Ø  Penyebab                     : air panas, letupan/ semburan air panas / api
Ø  Lapisan kulit               : epidermis dan sebagian dermis
Ø  Tanda dan gejala         : nyeri, hiperestesia, sensitif terhadap dingin.
Ø  Penampilan luka          : ada blister, permukaan luka tampak basah, edema.
Ø  Penyembuhan              : sembuh dalam 2-3 mgg kadang depigmentasi, ada jaringan parut, infeksi, mungkin berkembang menjadi derajat III.



3. Derajat III
Ø  Penyebab                     : api, terkena cairan panas dalam waktu kontak lama, listrik.
Ø  Lapisan kulit               : epidermis, dermis dan subcutan
Ø  Tanda dan gejala         : analgesia, syok, kemungkinan adanya arus masuk dan keluar.
Ø  Penampilan luka          : kering, pucat, putih sampai jaringan lemak, edema
Ø  Penyembuhan              : pada eschar penting tindakan skin graft, ada jaringan parut, hilangnyafungsi kelenturan, debridement/ eskarektomi, eskarotomi.
4. Derajat IV
Ø  Penyebab                     : Listrik
Ø  Lapisan kulit               : semua lapisan kulit (termasuk otot, pembuluh darah , saraf s/d tulang)
Ø  Tanda dan gejala         : tanda kematian pada tulang yang exposed, infeksi
Ø  Penampilan luka          : luka tampak hitam, bone tissue exposed, potensial infeksi.
Ø  Penyembuhan              : kemungkinan hilangnya jaringan, menunggu tumbuhnya granulasi, amputasi kecuali persendian yang exposed dikondisikan lembab, imobilisasi persendian dengan splints.

E. Test Diagnostik
1.      Darah lengkap : menunjukan hemokonsentrasi sehubungan deengan perpindahan / kehilangan cairan.
2.      Urinalisa
3.      AGD : dasar penting untuk kecurigaan cedeera inhalasi, penurunan PaO2 atau PaCO2.
4.      Elektrolit serum dan darah.
5.      Gula darah
6.      BUN : mengetahui penurunan fungsi ginjal.
7.      EKG : tanda iskemia miokardial dapat terjadi pada luka bakar listrik.
8.      X-Ray
G. Terapi dan Manajemen Medis
1.      Pemberian cairan
2.      Pemberian analgetik
3.      Pemberian antibiotik
4.      Perawatan luka dedngan hidroterapi dan penggantian balutan
5.      Bedrest
6.      Debridement
7.      Meningkatkan nutrisi

H. Komplikasi
  • Gagal respirasi yang akut
  • Syok sirkulasi
  • Gagal ginjal akut
  • Sindrom compartment
  • Ileus paralitik

ASUHAN KEPERAWATAN
A.    Pengkajian
1.      Survey Primer
·         A (Airway)
Lokasi yang tenang, bebas dari kerumunan orang, bersihkan jalan nafas, posisi hiperextensi, O2 100% lembab / O2 lewat masker, ETT ( waktu jangka pendek), Suctioning.
·         B (Breathing)
Maintenance, pola nafas adekuat, observasi TTV, luas luka bakar (LLB), derajat luka bakar, Lihat, Rasa, Dengar.
·         C (Circulation)
TTV/jam, Infus, Luka bakar lebih dari 20 % → replacement cairan sesuai protokol yang berlaku, Auskultasi jantung, bunyi paru , tingkat kesadaran, Tekanan Darah, Produksi urin.
·         D (Disability)
Pengkajian gangguan neurologi, Tingkat kesadaran dan motorik dengan GCS.
·         E (Exposure)
Melihat kelainan di bagian lain sehingga diberikan pertolongan yang sesuai.
·         F (Folley kateter)
Pemasangan kateter urin.
·         G (Gastric tube & Going to)
Pemasangan NGT.
Pasien pindah ke ruang inap.
·         H (History)
Penting untuk menanyakan dengan teliti hal sekitar kejadian. Tidak jarang terjadi bahwa di samping luka bakar akan ditemukan pula perlukaan lain yang disebabkan usaha melarikan diri dalam keadaan panik dsb.

B.     Diagnosa Keperawatan
1.      Kerusakan pertukaran gas b.d obstruksi jalan nafas.
2.      Bersihan jalan nafas tidak efektif  b.d.  edema.
3.      Kurang volume cairan b.d. peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan cairan akibat evaporasi daerah luka bakar.
4.      Nyeri b.d. cidera jaringan dan saraf.
5.      Resiko tinggi infeksi b.d. cedera luka bakar, respon kerusakan imun.
6.      Ansietas b.d. dampak emosional dari luka bakar.

C.    Intervensi Keperawatan
1.      Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas.
HYD : Tidak ada dispnea, frekuensi pernafasan 12-20x/ menit, paru bersih pada auskultasi , saturasi O2 arteri > 96% dengan oksimetri nadi, kadar gas darah arteri dalam batas normal (pH 7,35-7,45, PCO2: 35-45 mmHg, PO2 : 75-100 mmHg, HCO3 : 24-28 mEq/L.
Intervensi :
a.       Kaji bunyi nafas, frekuensi pernafasan, trauma dan dalam.
b.      Pantau pasien untuk mendeteksi tanda-tanda hipoksia.
c.       Amati letak-letak,keadaan luka bakar.
d.      Pantau hasil gas darah arteri (nilai AGD).
e.       Pantau dengan ketat keadaan pasien yang menggunakan alat ventilator mekanis.
f.       Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian O2.

2.      Bersihan jalan nafas tidak efektif  b.d. edema
HYD : Jalan nafas paten, bunyi nafas normal.
Intervensi :
a.       Kaji bunyi nafas, frekuensi pernafasan, irama dan dalam.
b.      Berikan posisi semi fowler.
c.       Awasi 24 jam keseimbangan cairan.
d.      Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian O2.
e.       Kolaborasi dengan tim medis untuk fisioterapi dada.

3.      Kurang volume cairan b.d. peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan cairan akibat evaporasi daerah luka bakar.
HYD : Volume cairan adekuat, turgor kulit elastis dan mukosa lembab.
Intervensi
a.       Observasi TTV (TD,N,S,P) tiap 4 jam.
b.      Observasi intake dan output.
c.       Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari.
d.      Kaji perubahan dan kesadaran.
e.       Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan parenteral.

4.      Nyeri b.d. cidera jaringan dan saraf.
HYD : Nyeri berkurang sampai dengan hilang.
Intervensi
a.       Balut luka segera mungkin.
b.      Tinggikan ekstremitas luka bakar secara periodik.
c.       Berikan tempat tidur ayunan sesuai indikasi
d.      Kaji keluhan dan skala nyeri, lokasi.
e.       Beri lingkungan yang nyaman.
f.       Kolaborasi dedengan dokter untuk pemberian obat analgesik.

5.      Resiko tinggi infeksi b.d. cedera luka bakar, respon kerusakan imun.
HYD : Infeksi tidak terjadi ditandai dengan tidak terjadi peradangan pada daerah luka bakar.
Intervensi
a.       Observasi tanda-tanda peradangan pada daerah luka bakar.
b.      Jaga kebersihan balutan.
c.       Ganti balutan sesering mungkin
d.      Observasi TTV : TD,N,S,P tiap 4 jam
e.       Jaga kebersihan alat tenun.

6.      Ansietas b.d. dampak emosional dari luka bakar.
HYD : ansietas teratasi ditandai dengan wajah pasien tampak tenang, rileks.
Intervensi
a.       Kaji tingkat kececmasan klien
b.      Berikan penjelasan dan informasi tentang prosedur keperawatan
c.       Dengarkan keluhan klien
d.      Libatkan orang terdekat klien dalam proses keperawatan
e.       Berikan kesempatan pada klien untuk bertanya.

D.    Discharge Planing
1.      Menganjurkan pasien dan keluarga untuk mengkonsumsi yang mengandung protein dan vitamin.
2.      Menganjurkan pasien dan keluarga agar kontrol ke dokter secara teratur untuk melihat keadaan kulit pada daerah luka bakar.
3.      Menganjurkan pasien dan keluarga untuk melakukan terapi obat secara teratur dan sesuai instruksi.
4.      Menganjurkan pasien dan keluarga untuk melakukan perawatan luka secara teratur.
5.      menganjurkan pasien minum 2-3 liter/ hari.
6.      Memberi informasi untuk mempertahankan balutan pada daerah luka bakar agar tetap bersih dan kering.

DAFTAR PUSTAKA


Ignatavicius, Donna (1991). Medical Surgical Nursing. Philadelphia: WB. Saunders Company.

Hudak dan Gallo (1996). Keperawatan Kritis : Pendekatan Holistic. Jakarta : EGC.

Brunner and Suddarth (1997). Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Vol 3. Jkarta : EGC.

Luckman, Sorensens (1993). Medical Surgical Nursing. Fourth edition. Philadelphia : WB. Saunders Company.